Datos del Contratante

EL CONTRATANTE ES QUIEN VA A PAGAR LA PÓLIZA Y PUEDE SER DISTINTO DE LA PERSONA ASEGURADA.

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Datos del Asegurado

Apellido Paterno

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Fecha de Nacimiento

Ocupación

Cuestionario Medico

FAVOR DE MARCAR SI HA PADECIDO O PADECE ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES O PADECIMIENTOS

Diabetes
CANCER O TUMORES MALIGNOS
ENFERMEDADES DEL HIGADO
EFISEMA Y/O FIBROSIS PULMONAR
ENFERMEDAD MENTAL Y/O DEL CEREBRO
INFARTO Y/O ENFERMEDADES DEL CORAZON
INSUFICIENCIA RENAL
HIPERTENSION ARTERIAL
SIDA O ALCOHOLISMO
UTILIZA DROGAS Y/O ENERVANTES

FAVOR DE MARCAR SI HA PADECIDO O PADECE ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES O PADECIMIENTOS

Sí
No